작업치료 서비스의 문서화

작업치료의 문서화는 최초 클라이언트의 의뢰를 받은 후 시작되며 의뢰 인정, 초기 평가, 진행 노트, 주기적인 중간 재평가, 퇴원 요약이 포함됩니다. 의료기록은 클라이언트의 상태, 진행, 수행에 관한 정보를 포함하며 평가검사 결과 목록이나 클라이언트가 수행한 평가지를 포함하고 작업치료사의 파일에 보관됩니다. 문서화에는 표준적이고 유일한 방법이 없으나 모든 내용은 명백하고, 간결하며, 객관적이고, 정확하고, 완전해야 합니다. 이는 의료기록의 부정확함으로 오는 부적당한 치료를 방지하고 의료기록의 일부의 오류는 전체의 오류로 인정될 여지가 있기 때문입니다. 그러므로 작업치료사는 기록의 요구사항이 최근 경향에 맞도록 작성할 의무가 있습니다. 클라이언트에게 의미 있고, 클라이언트 중심의 목표설정을 위해 목표설정을 하는 과정은 많은 시간을 소비하지만 클라이언트와 보호자, 치료 시간의 정보의 교환을 이끌어 현실적 치료 방향과 예후를 짐작할 수 있습니다. 치료적 과정에 포함하는 동안 작업치료와 문서화의 틀을 제공해 줍니다.

 

작업치료

1. 문서화의 목적

효율적인 문서화의 목적(11가지)

1) 의사와 다른 건강관리 팀 구성원들에게 클라이언트의 상태와 치료의 반응에 대해 이야기 2) 작업치료사가 바뀌어도 치료의 연속을 조장
3) 미래 작업치료의 기초가 되는 명백하고 객관적인 클라이언트에 대한 자료 제공 4) 계속되는 작업치료를 위해 이용 평론가에게 정당화를 제공
5) 서비스를 위한 제3의 지불자에 의한 지급을 확보
6) 치료에 관한 법에 응함과 소송에서의 도움
7) 클라이언트의 권리와 옹호를 확보하기 위한 방법 제공
8) 클라이언트, 가족, 다른 개인 및 지급기관에 치료 프로그램을 설명
9) 작업치료 개입의 효율성 평가
*Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organization(JCAHO)이나 Commission for Accreditation of Rehabilitation Facilities(CARF)와 같은 단체로부터 기관 인정 확보 10) 연구에 자료제공 및 전문직으로서의 작업치료의 향상의 제공
11) 훈련 및 클라이언트 교육 프로그램의 촉진

 

2. 보조 기술을 위한 정당화

작업치료사의 역할 중 하나로 목욕·식사 도구, 보행차, 환경적 조정과 같은 보조 기술의 사용을 돕는 것입니다. 이는 클라이언트의 직업적 잠재력을 일깨워 주고 일자리로 복귀 할 수 있도록 도구의 사용을 필요로 할 수 있다.

 

3. 작업치료 파일

작업치료 서비스에서 각각 부문의 파일을 유지하는 것은 공통된 작업입니다. 클라이언트에 대한 영구적 의료기록을 위해 기록한 테스트 결과와 파일은 작업치료사가 바뀔 경우 세부적 정보를 다른 치료사에게 전달하여 치료의 연속을 가능케 하고 치료 도중의 공식적, 비공식적 회의에서의 재평가 자료로 사용될 수 있습니다.

 

4. 문서화 내용의 질

기록은 잘 조직되고 객관적이고, 간결하고 짧고 정확하며, 최적의 적절한 정보를 포함해야 합니다. 이 기록은 법적으로 관리되어 지며, 기록은 클라이언트의 권리를 위해 사실에 근거 하며 가치판단이 포함되면 안 됩니다.

 

5. 보고 체계

Problem Oriented Medical Record(POMR)는 문제해결 모델이며 작업치료사에 의해 이미 받아들여졌고 어떤 상황에서든지 시행될 수 있습니다. 이것은 평가와 치료 기준이 기록되고 강화된 방법을 제공합니다. 건강 영역 간의 전달을 촉진하므로 여러 치료 서비스의 통합을 장려하고 문서화의 기준을 향상할 수 있는 기록 체계를 제공합니다.

 

6. 작업치료 연속적 클라이언트 관리 기록

Occupation Therapy Sequential Client Care Record(OTSCCR)는 작업치료에만 해당하는 독특한 것입니다. 의학적 심리학적 보고 체계보다는 특성과 목표, 이론적 구조에 의해 조직되며, 이는 클라이언트 치료 기록을 질적인 것과 치료의 효과를 결정하는 중요한 문서로 봅니다. POMR의 과학적 방법의 중재 계획의 이론적 구조와 결합하였으며 ORSCCR은 평가 과정의 정보와 데이터베이스, 문제 정의, 작업치료 계획, 진행 노트와 퇴원 요약을 포함합니다. 작업치료 이론의 틀과 작업수행 모델을 기초로 하고 작업수행 모델의 수행 요소에 따라 기록 분석됩니다. OTSCCR은 입원과 퇴원까지의 작업치료의 모든 시간을 측정하고 다른 기관과 대화, 보고 준비에 사용하기 위해 유지됩니다.

- 자동화된 문서화 시스템 -
치료 문서화 소프트웨어의 보급과 동시에 기본 문서화 형식에서 기초 서류작업, 청구 체계, 관리·감독 등의 형식을 가지고, 이는 문서 관리 보고에 필요한 시간을 절약 하고 수동 시스템보다 정확합니다. 이런 장점에 비해 단점에는 보완이 힘들고 다른 외부의 자금 기관으로부터의 요청이 어렵고 하드웨어 구입비용이 비싸고, 교육비용, 직원들의 무관심, 기밀 유지의 어려움, 모든 사용자의 접근이 어렵다는 것입니다.

 

문서 기록은 작업치료 서비스에서 평가 결과, 정의 문제, 치료 목적, 계획, 클라이언트의 진전 등을 기록할 의무가 있으며 이는 행정, 변상, 전달, 질적 보증, 법적 목적을 포함하고 작업치료의 타당성을 가지는데 필요합니다. 문서기록은 의뢰에서 퇴원 요약을 포함하고 내용은 간결, 세밀한, 정확성을 가지면서 보고의 오해를 방지하고 일관성이 있어야 합니다. 그리고 치료학적으로 의미 있고, 상호 동의 할 수 있는 목표 설정에 클라이언트를 포함하는 치료계획을 반영해야 합니다.